Perihal : Permohonan Penyerahan Tenaga Apoteker
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Banten
Di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Diah Utari, S.Farm., Apt.
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 23 November 1983
Pendidikan : Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Tanggal Lulus : 6 Agustus 2007
No. Surat Bukti Lapor : 12.3.7.07.624
Alamat : Jl. Raya Tengah No.- RT -RW -
Kel. Gedong, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Penyerahan Tenaga Apoteker untuk persyaratan bekerja sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek Restu Ibu yang beralamatkan di Jl. Swadaya I No.54 RT 005 RW 010, Pejaten Timur, Jakarta Selatan.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
- Fotokopi Ijazah Apoteker yang telah dilegalisir oleh Dekan
- Fotokopi Surat Bukti Lapor
- Fotokopi Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) di Calon Apotek Salam Medika
- Fotokopi Surat Pernyataan Penerimaan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) di Apotek Restu Ibu
- Surat Lolos Butuh dari Pengurus Daerah ISFI Banten
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
| Jakarta, 6 Maret 2009 Hormat saya, Diah Utari, S.Farm., Apt. |