Format Surat Permohonan Lolos Butuh ISFI

Perihal : Permohonan Lolos Butuh ISFI

 

Kepada

Yth. Ketua Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia

Pengurus Daerah ISFI Banten

Di tempat

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :  Diah Utari, S.Farm., Apt.

Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 23 November 1983

Pendidikan  :  Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 

Tanggal Lulus :  6 Agustus 2007

No. Surat Bukti Lapor :  12.3.7.07.624

Alamat       : Jl. Raya Tengah No.- RT - RW -

                                                         Kel. Gedong, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Lolos Butuh ke Pengurus Daerah ISFI DKI Jakarta sebagai persyaratan administrasi keanggotaan dan untuk bekerja sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek Restu Ibu yang beralamatkan di Jl. Swadaya I No.54 RT 005 RW 010, Pejaten Timur, Jakarta Selatan.

 

Bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Fotokopi Ijazah Sarjana yang telah dilegalisir oleh Dekan
2. Fotokopi Ijazah Apoteker yang telah dilegalisir oleh Dekan
3. Fotokopi Bukti Sumpah/Janji Apoteker yang telah dilegalisir oleh Dekan
4. Fotokopi Surat Bukti Lapor
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Fotokopi Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) di Calon Apotek Salam Medika
7. Fotokopi Surat Pernyataan Penerimaan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) di Apotek Restu Ibu
8. Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.

 

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

 

Jakarta, 6 Maret 2009 Hormat saya,     Diah Utari, S.Farm., Apt.